在宅医療・介護

介護保険関連様式集

介護保険などに関する資料が下記よりダウンロードできます。

認定調査員テキスト2009改訂版(平成27年4月改訂) PDF(2.59MB
介護認定審査会委員テキスト2009改訂版(平成28年4月改訂) PDF(5.34MB)
主治医意見書について市町村で困惑していること・お願い PDF(276KB)
主治医意見書記入の手引き・特定疾病にかかる診断基準(平成28年改訂) PDF(4.64MB)
主治医意見書記入のポイント(平成28年改訂) PDF(217KB)
主治医研修用テキスト(平成28年改訂) PDF(28.4MB)
主治医意見書に関する研修資料の周知について PDF(820KB)
主治医意見書 PDF(125KB) WORD(73KB)
主治医意見書予診票 PDF(99KB) WORD(44KB)
基本チェックリスト PDF(17KB)
初期認知症徴候観察リスト(OLD) PDF(130KB)
改訂 長谷川式簡易知能評価スケール (HDS-R) PDF(118KB)
バーセルインデックス (Barthel Index : 機能的評価) PDF(123KB)
修正版カッツインデックス (Katz Index) PDF(67KB)
手段的日常生活活動(IADL)尺度 PDF(99KB)
手段的日常生活動作能力検査 (Instrumental ADL ; IADLInstrumental )老研式活動能力指標 PDF(107KB)
かなひろいテスト PDF(122KB)
認知能 Mini-Mental State Examination (MMSE) PDF(126KB)
認知能:柄澤式 「老人知能の臨床的判定基準」 PDF(94KB)
認知症行動傷害尺度(Dementia Behavior Disturbance Scale : DBD) PDF(111KB)
Geriatric Depression Scale (GDS)簡易版の日本語訳 PDF(76KB)
意欲の指標 Vitality Index PDF(118KB)
ミニ・コミュニケーションテスト PDF(79KB)
Zarit介護負担尺度  日本語版 PDF(87KB)
閉じこもり評価票 PDF(119KB)
QOL PGCモラールスケール PDF(210KB)
栄養障害の評価 Mini-Nutritional Assessment (MNA) PDF(317KB)
障害高齢者の日常生活自立度(寝たきり度)判定基準 PDF(83KB)
転倒リスク評価表 PDF(179KB)
認知症高齢者の日常生活自立度判定基準 PDF(130KB)
CDRによる重症度アセスメント PDF(58KB)
阿部式BPSDスコア PDF(27KB)
地域包括ケアシステムにおける認知症アセスメントシート(DASC)認知症初期集中支援チーム版 PDF(65KB)
Zarit8ご家族の方へのアンケート PDF(39KB)
身体の様子のチェック票 PDF(119KB)
認知症病型分類質問票43項目版 PDF(200KB)
CGA7:評価内容・正否と解釈・次へのステップ PDF(149KB)
物忘れ診療お助けメモ PDF(48KB)
プライマリ・ケアで役にたつ「認知症スピードスクリーニンング・ツール」
入所(居)時診断書 PDF(82KB) WORD(49KB)
居宅療養管理指導(介護予防居宅療養管理指導)診療情報提供書 PDF(35KB) WORD(41KB)
訪問リハビリテーション指示書 PDF(83KB) WORD(35KB)
訪問看護指示書・在宅患者訪問点滴注射指示書 PDF(116KB) WORD(44KB)
特別訪問看護指示書・在宅患者訪問点滴注射指示書 PDF(60KB) WORD(30KB)
看取り介護計画書 PDF(102KB) WORD(40KB)
事前指定書 PDF(105KB) WORD(36KB)
入所時リスク説明書 PDF(133KB) WORD(33KB)
在宅療養計画書 PDF(122KB) WORD(45KB)
千葉県地域生活連携シート PDF(314KB)
千葉県オレンジ連携シート PDF(287KB)
「私のリビングウィル」 PDF(128KB) WORD(103KB)
「私のリビングウィル」記載ガイドライン PDF(72KB)
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